Recomendaciones para los tratamientos de reemplazo enzimático en situación excepcional de pandemia covid 19

Recomendaciones para los tratamientos de reemplazo enzimático en situación excepcional de pandemia covid 19

 Dada la situación excepcional que estamos viviendo como consecuencia de la pandemia COVID 19 algunos profesionales con experiencia en enfermedades lisosomales pediátricas queremos constatar que: 

  • Los pacientes pediátricos afectos de enfermedades lisosomales son pacientes de riesgo de complicaciones graves tras infecciones respiratorias.
  • El tratamiento enzimático sustitutivo es necesario y no se debe interrumpir pero la administración hospitalaria puede suponer un riesgo de contagio para estos pacientes.

Por ello y exclusivamente en estos meses de pandemia creemos que se pueden adaptar las pautas de infusión en caso necesario por la situación epidemiológica del centro, según la siguiente propuesta, siempre que el paciente esté estable, con más de 6-12 meses de infusión ininterrumpida y a criterio del facultativo responsable:

  • Pacientes afectos de Mucopolisacaridosis (MPS) tipo I en fase previa al trasplante de progenitores hematopoyéticos: administración quincenal del doble de la dosis semanal
  • Pacientes afectos de MPS tipo I en fase crónica y tipo II, tipo IV, tipo VI y tipo VII: administración quincenal de la dosis habitual o doble dosis en función del estado del paciente y del criterio médico.
  • Pacientes afectos de enfermedad de Gaucher y Fabry: administración mensual de la dosis habitual o doble dosis en función del estado del paciente y del criterio médico.
  • Pacientes afectos de enfermedad de Pompe y Wolman: dada la gravedad de la enfermedad de base es necesario la valoración individual del riesgo de contagio frente al aumento del intervalo de tratamiento.

En los casos en que se decida doblar la dosis debe tenerse en cuenta la preparación y el tiempo de infusión así como la posibilidad de reacciones anafilácticas.
Se asegurarán todas las medidas necesarias para evitar contagio durante el proceso de la administración en ámbito hospitalario y se realizarán controles periódicos de marcadores clínicos y bioquímicos con adaptación de las pautas en caso de que sea necesario.
Estas medidas son excepcionales y transitorias, deben revisarse en 2 meses según la evolución de la epidemia.

Autores

Dr. Luis Aldamiz Echeverria, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo
Dra. Maria José de Castro, Hospital Universitario Santiago de Compostela
Dr. Antonio González Meneses, Hospital Universitario Virgen del Roció, Sevilla
Dr. Luis González Gutierrez-Solana, Hospital Universitario Niño Jesús, Madrid
Dra. Mar O’Callaghan, Hospital Universitario Sant Joan de Deú, Barcelona
Dra. Mireia del Toro, Hospital Universitario Valld’Hebron, Barcelona
Dr. Isidro Vitoria, Hospital Universitario La Fe, Valencia

Bibliografia relevante

Horovitz DD, Acosta AX, Giugliani R, Hlavatá A, Hlavatá K, Tchan MC et al.Alternative laronidase dose regimen for patients with mucopolysaccharidosis I: a multinational, retrospective, chart review case series.Orphanet J Rare Dis. 2016;11:51

Horovitz DD, Bartha, AL ,Souzab CF, Canossac S, Curiatic M et al. Enzyme replacement therapy in mucopolysaccharidosis type II with alternative dosing 1mg/kg idursulfase in every other week infusions Mol Gen Metab 2019;126:S17–S156

Yulan Q et al. Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Modeling to Optimize the Dose of Vestronidase Alfa, an Enzyme Replacement Therapy for Treatment of Patients with Mucopolysaccharidosis Type VII: Results from Three Trials. Clinical Pharmacokinetics (2019) 58:673–683

Gaucher.-Kishnani PS, DiRocco M, Kaplan P, Mehta A, Pastores GM, Smith SE et al.A randomized trial comparing the efficacy and safety of imiglucerase (Cerezyme) infusions every 4 weeks versus every 2 weeks in the maintenance therapy of adult patients with Gaucher disease type 1. Mol Genet Metab. 2009 ;96:164-70.

Stirnemann J, Rose C, Serratrice C , Dalbies F, Lidove O et al. Impact of imiglucerase supply constraint on the therapeutic management and course of disease in French patients with Gaucher disease type 1 . Orpha J RareDis, 2015: 10:62

Recomendaciones en caso de infección por SARS-COV2 en los pacientes con Errores Innatos del Metabolismo

Recomendaciones en caso de infección por SARS-COV2 en los pacientes con Errores Innatos del Metabolismo

17 de marzo de 2020*
Autores:
Sinziana Stanescu, Carlos Alcalde, Montserrat Morales, Domingo González-Lamuño

Ante la situación epidemiológica actual de pandemia por SARS-CoV2, los niños y adultos diagnosticados con errores innatos de metabolismo (EIM) representan un grupo de riesgo importante, tanto por su enfermedad de base en la que infecciones intercurrentes pueden provocar descompensaciones y crisis metabólicas, como por las complicaciones derivadas de la evolución de sus trastornos metabólicos (miopatías, encefalopatías, cardiopatías etc).

La Sociedad Española de Errores Innatos de Metabolismo (SEEIM) junto con la Asociación Española de Errores Congénitos de Metabolismo (AECOM) se suman a la iniciativa de poner a disposición de los facultativos una serie de documentos para el abordaje de los pacientes con enfermedades metabólicas e infecciones por SARS-CoV2.

Los pacientes con EIM están incluidos en los grupos de máximos riesgo, siguiendo las recomendaciones de la Asociación Española de Pediatría (AEP) publicadas a fecha de 7 de marzo del 2020. Aunque los tratamientos específicos están indicados en pacientes pediátricos y adultos con afectación respiratoria, para los pacientes con EIM pueden estar indicados en presencia de síntomas leves.

A parte del tratamiento específico para COVID-19, hay que tener en cuenta que los pacientes con EIM tienen que cumplir con una serie de recomendaciones específicas para cada enfermedad en casos especiales; se trata de los regímenes de emergencia e implican cambios dietéticos o farmacológicos. Se recomienda contactar siempre con su centro de referencia para el manejo conjunto desde punto de vista metabólico nutricional.

A. Tratamiento específico para COVID-19

a) Indicación de prueba diagnóstica. Dado el riego especial de algunos grupos pediátricos, la AEP recomienda realizar el test diagnóstico para SARS-CoV2 y, en caso de positividad, valorar la necesidad de tratamiento antiviral precoz e ingreso hospitalario1.

b) Tratamiento antiviral.

  • El tratamiento antiviral indicado en el momento actual es Lopinavir/ritonavir (Kaletraâ)1. En los grupos pediátricos de riesgo la AEP recomienda, siguiendo las recomendaciones del Ministerio de Sanidad, iniciar el tratamiento antiviral en caso de positividad de la prueba diagnóstica y incluso en los con clínica leve (fiebre, síntomas respiratorios). Las dosis de lopinavir/ritonavir se indican en la ficha técnica según el peso (ver documentos adjuntos). Los antivirales lopinavir y ritonavir son inhibidores de la isoforma CYP3A del P450. Dadas las comorbididades que tienen los pacientes con EIM muchas veces polimedicados, es imprescindible consultar la ficha técnica para evitar interacciones con fármacos cuyo aclaramiento depende en gran medida del CYP3A y para los que un aumento en las concentraciones plasmáticas esté asociado con efectos graves.

En el caso de los EIM con riesgo bajo de descompensación metabólica (ejemplo: fenilcetonuria, homocistinuria clásica), se valorará no iniciar tratamiento antiviral para los síntomas leves; estos pacientes pueden manejarse en domicilio, sin necesidad de ingreso hospitalario, iniciando el régimen de emergencia recomendado por su médico habitual. La gravedad y la progresión de la enfermedad se realizará por su pediatra de Atención Primaria según los protocolos establecidos para los casos leves, sin necesidad de confirmación microbiológica.

  • En caso de infecciones graves, valorar tratamiento con Remdesivir. Se puede solicitar como uso compasivo a la AEMPS, mediante el formulario correspondiente. Es un fármaco de uso hospitalario.

c) Tratamiento inmunomodulador (anticuerpos anti-Il6). Basado en la experiencia del síndrome de liberación de citoquinas y ante un cuadro similar en los pacientes con COVID 19, se han tratado alrededor de 500 pacientes con tocilizumab (anticuerpo anti-IL6) en China, con resultados esperanzadores en algunos casos a falta de una evidencia científica rigurosa. Ante su potencial utilidad en esta situación, la AEMPS ha publicado los criterios de inclusión y exclusión para el uso de tocilizumab3.

d) Otras opciones para valorar

  • Corticoides sistémicos. No hay datos que evalúen la eficacia de los corticoides sistémicos en COVID-19. Sin embargo, hay que destacar que en pacientes metabólicos el uso de corticoides sistémicos puede desencadenar crisis metabólicas, por lo que se deberían utilizar en casos muy seleccionado y dependiendo del defecto metabólico.
  • En caso de infección moderada-grave, se valorará tratamiento con asociar al tratamiento IFN-β1b subcutáneo.
  • En los pacientes adultos hay varios estudios en marcha que están evaluando el tratamiento con Cloroquina/Hidroxicloroquina. A día de hoy, a falta de recomendaciones específicas para pacientes pediátricos, este tratamiento se debería indicar en casos moderados-graves con afectación respiratoria baja.

B. Régimen de emergencia en situaciones de riesgo

El manejo de los EIM supone realizar cambios dietéticos y/o farmacológicos según el estado de los pacientes. Las infecciones aumentan riesgo para descompensación y crisis metabólica, lo que genera un riesgo importante, por lo que hay que aplicar unas recomendaciones especiales según cada defecto metabólico.

Es imprescindible contactar con el centro de referencia para el manejo conjunto. Para los procedimientos en situaciones de riesgo, remitimos a los protocolos de la AECOM
(https://ae3com.eu/recursos/)

*Este documento se actualizará periódicamente.
*Documento den PDF

BIBLIOGRAFÍA:

1. DOCUMENTO DE MANEJO CLINICO DEL PACIENTE PEDIÁTRICO CON SOSPECHA O INFECCION POR SARS-CoV2. Extracto del Documento de manejo clínico del Ministerio de Sanidad. Asociación Española de Pediatría (AEP) redactores: Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP). Cristina Calvo Rey. Milagros García-López Hortelano. José Tomás Ramos. Fernando Baquero. Marisa Navarro. Carlos Rodrigo. Olaf Neth. Victoria Fumadó. Servicio de Urgencias: María de Ceano. Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos (SECIP). Juan Carlos de Carlos Vicente. José Luis Vázquez Martínez. María Slocker Barrio. Amaya Bustinza Arriortua. Iolanda Jordán Garcia. Juan José Menéndez Suso. Javier Pilar Orive.

2. RECOMENDACIONES EN CASO DE INFECCIÓN RESPIRATORIA POR SARS-CoV2 EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON ENFERMEDADES CRÓNICAS DE ALTO RIESGO. AEP.

3. Calvo C, et al. Recomendaciones sobre el manejo clínico de la infección por el «nuevo coronavirus» SARS-CoV2. Grupo de trabajo de la Asociación Española de Pediatría (AEP). An Pediatr (Barc). 2020. https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2020.02.001

4. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Información a los profesionales sanitarios sobre la distribución de medicamentos relacionados con el tratamiento de COVID-19. Fecha de publicación: 16 de marzo de 2020

5. Alejandra García Roche, Cándido Díaz Lagares, Elena Élez, Ricard Ferrer Roca. Cytokine release syndrome. Reviewing a new entity in the intensive care unit. Med Intensiva. 2019;43(8):480-488.

6. L. Aldámiz-Echevarría Azuara, M.L. Couce Pico, D. González-Lamuño, M.C. García Jiménez. Enfermedades Raras Metabólicas. Procedimiento de urgencias y situaciones de riesgo. 2017 Ergon. ISBN: 978-84-16732-13-5.

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